Соціальний паспорт.

СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ

_________ класу _____________________________________________

(назва закладу освіти)

1-й сем., 2-й сем. (підкреслити)

20___ - 20___ навчального року

Класний керівник _________________________________________________________

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Дата наро дження	Домашня адреса/телефон	Прізвище, ім'я батьків	Ознаки сім’ї (особи)*	Дата відвідування
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

* Ознаки сім’ї (особи) (відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 09.07.2014 № 450 «Про затвердження форм обліку соціальних послуг сім’ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04 вересня 2014 р. за № 1076/25853):

1) одинока мати (батько);

2) діти, розлучені із сім’єю, які не є громадянами України і заявили про намір звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем;

3) сім’я трудових мігрантів;

4) неповнолітні батьки;

5) біженці або сім’я вимушених переселенців;

6) постраждалі від природних, техногенних катастроф;

7) один з батьків (особа) є громадянином іншої держави;

8) місцезнаходження одного з батьків невідоме;

9) інваліди та діти-інваліди;

10) сім’я, де є недієздатні особи/недієздатна особа;

11) сім’я усиновлювачів;

12) сім’я (особа) опікунів/піклувальників;

13) батьки, які перебувають у процесі розлучення;

14) засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк;

15) особи, які повернулися з місць позбавлення волі;

16) особи, які перебувають у місцях попереднього ув’язнення;

17) особи, які постраждали від насильства в сім’ї;

18) діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства;

19) особи, які постраждали від торгівлі людьми;

20) особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини;

21) сім’ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами;

22) інше (дописати).

Гендерна характеристика класу:

хлопці – _______

дівчата – ________

Стан здоров’я здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Група здоров'я	Тимчасові розлади здоров’я	Хронічні соматичні хвороби	Психо-соматичні захворювання	Інвалідність	Примітка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(Заповнює медпрацівник)

Позашкільна діяльність здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Музична школа	Спортивна секція	Гурток, клуб тощо	Інше	Не відвідує ЗПО	Примітка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(Заповнює класний керівник)

Соціальна поведінка здобувача освіти :

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Скоїв(ла) правопорушення	На обліку в ювенальній превенції	Адиктивна поведінка	Систематично порушує дисципліну	Конфлікти з вчителями, учнями
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Інформація про соціальне середовище розвитку здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Повна сім’я	Неповна сім’я	Батьки, інші законні представники	Мало- забезпечена сім’я	Багато- дітна сім’я	Інше
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

(Заповнює класний керівник)